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第85章 郭院長暗中觀察-《從1981年衛校開始》


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    “今天天氣暖洋洋,我隨王醫生去查房,王醫生問病人怎么樣,病人說好多了,王醫生笑了,病人也笑了…”

    陳棋剛朗讀完,涼亭里的人都笑得上氣不接下氣了,邊紅恩扒在李素娟的身上,一邊笑一邊罵道:

    “素娟,你這是寫小學生作文呀?笑死我了,這哪里病程記錄呀?”

    李素娟的臉已經變成了一個紅蘋果,但嘴上還是不承認,低聲喃喃道:

    “我這就是將當時查房的情景如實寫下來了嘛,一點都沒有編造。”

    陳棋笑了半天,清了清嗓子:

    “你的確是如實寫下來了,如果是學生作文沒問題,但做為醫學專業文書,那是不行的,正規的病程記錄,應該包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義。

    另外還有上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。”

    同學聽到陳班長開始講課了,也不笑了,都低著頭抓緊時間記錄下陳棋說的第一句話,每個人的表情都非常認真。

    “對這份病程記錄,你可以這樣寫:患者?院兩天,病情穩定,仍有低熱38℃左右,關節腫痛未加重。

    今?上午王某某醫師查房,聽取病史匯報及查體后,認為根據病?表現為?關節游?性腫痛、?下?結、?沉增快、?電圖有st    -    t改變,同意原診斷及處理意?。

    鑒于病?出現多個?下?結,囑查24?時尿液尿酸定量及關節攝?,以排除痛?。已開始抗?濕治療,要密切觀察病情變化。以上遵囑執?。”

    陳棋又補充道:

    “如果當天有什么輔助檢查報告出來,也要及時將結果寫進病程記錄里面,這樣上級醫生看到這份病程,就可以將病人多日來的病情變化做到一目了然,心中有數,

    同時也是一份證據,免得將來有醫療糾紛時,醫生說不清楚,所以大家一定要認真記錄,不要怕麻煩,同時書寫一定要規范,李素娟的錯誤就不要再犯了。”
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